영상자료/의무기록/의료비 납입 증명서
이용절차
해당과 진료 예약 후 의사 상담을 거쳐서 의무 기록 사본이 발급되오니 미리 연락 부탁드립니다.
증명서류는 별도의 우편 발송이 되지 않습니다.
문의처: 02-545-5584
| 증명서류 | 수량 | 금액 |
|---|---|---|
| 진단서 | 1통 | 20,000원 |
| 영문진단서 | 1통 | 30,000원 |
| 소견서 | 1통 | 10,000원 |
| 수술확인서 | 1통 | 20,000원 |
| 입/퇴원 확인서 | 1통 | 3,000원 |
| 통원 확인서 | 1통 | 3,000원 |
| 진료확인서 | 1통 | 3,000원 |
| 진료기록부사본 | 1~5매 | 1,000원 |
| 6매 이상 | 100원 | |
| 진료기록영상(CD) | 1장 | 10,000원 |
| 제증명서 사본 | 1통 | 1,000원 |
구비서류
진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식
환자 본인일 경우 의무기록 열람, 사본 발급 요청시 구비서류
본인임을 확인할 수 있는 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자의 배우자, 직계 존속 비속 또는 배우자의 직계 존속(친족) |
- 신청자의 신분증 또는 사본 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등) - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 - 보건복지가족부에서 배포한 별지9-2의 환자가 자필 서명한 동의서 (단, 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외) - 환자 본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외) |
| 환자가 지정하는 대리인 |
- 신청자의 신분증 또는 사본 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등) - 보건복지가족부에서 배포한 별지9-2, 9-3의 환자가 자필 서명한 동의서와 위임장 (단, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 법정 대리인이 작성하며, 가족관계 증명서 등 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) -환자 본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외) |
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 |
신청자의 신분증 또는 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환•부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
신청자의 신분증 또는 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의식불명 또는 중증의 질환•부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
| 환자가 행방불명인 경우 |
신청자의 신분증 또는 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 주민등록표 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
신청자의 신분증 또는 사본 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
02-545-5584
